淺談糖尿病的中醫(yī)診療
淺談糖尿病的中醫(yī)診療
蘭州市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科 王晶
糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨或同時引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以高血糖為主要特征。糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病四種，其中以2型糖尿病最為常見。據(jù)估計，目前我國有糖尿病患者約7000萬，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率和患病人數(shù)還在不斷的上升，因此預(yù)防和治療糖尿病已成為醫(yī)務(wù)工作者的重要課題之一。
中醫(yī)學(xué)對糖尿病早有認識，屬“消渴病”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》之中即有“消渴”之名，首見于《素問，奇病論》，根據(jù)病機及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱的記載。后世醫(yī)家對本病的臨床特點及診治方法多有論述。《金匱要略》立專篇討論，并立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑，至今為臨床醫(yī)家所推崇?！吨T病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽?！薄锻馀_秘要，消中消暑腎消》引《古今錄驗》說：“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”，對消渴的臨床特點作了明確的論述。劉河間對其并發(fā)癥作了進一步闡述，《宣明論方·消渴總論》說：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。《儒門事親·三消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”，“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”?！蹲C治準繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”為后世三消論治奠定了基礎(chǔ)。
早在《內(nèi)經(jīng)》時代，中醫(yī)學(xué)即認識到先天稟賦不足是消渴病重要病因，如《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。此外，中醫(yī)對飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等致病因素亦多有論述。如《素問·奇病論》說：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧崾玖碎L期過食肥甘，醇酒厚味，可發(fā)為消渴。《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”指出長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強思等，可致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)生本病。房室不節(jié)，勞欲過度亦是導(dǎo)致消渴的常見因素，如《外臺秘要·消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！笨傊?，中醫(yī)認為，消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終至肺燥胃熱腎虛，故“三多”之證常可相互并見。
中醫(yī)在治療糖尿病方面，不以直接降低血糖見長，而以平調(diào)陰陽，緩解癥狀，改善代謝狀況，防治并發(fā)癥為主要優(yōu)勢，合理應(yīng)用中醫(yī)治療方法，確能起到良好的效果。由于本病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為本病的治療大法?！夺t(yī)學(xué)心悟，三消》說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。此外，本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對具體病情，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。
辨證論治是中醫(yī)學(xué)的主要特點之一，在消渴病的診治中亦不例外。根據(jù)其表現(xiàn)程度的輕重不同，有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。另外，本病以陰虛為主，燥熱為標，兩者互為因果，常因病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主。進而由于陰損及陽，可見氣陰兩虛，并可導(dǎo)致陰陽俱虛之證。因此，在治療方面，常根據(jù)證候分而治之。上消肺熱津傷者，以煩渴多飲，口干舌燥為主癥，伴見尿頻量多，舌紅苔黃、脈洪數(shù)。治宜清熱潤肺，生津止渴，代表方為消渴方，常用藥物有天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。中消胃熱熾盛者以多食易饑為主癥，伴口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。治宜清胃瀉火，養(yǎng)陰增液，代表方為玉女煎、白虎加參湯，常用藥物有生石膏、知母、生地黃、麥冬、川牛膝等。下消腎陰虧虛者以尿頻量多，尿液混濁為主癥，可伴見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥等，舌紅苔少，脈細數(shù)。代表方為六味地黃丸，常用藥物有生熟地、山萸肉、懷山藥、丹皮、澤瀉、茯苓等。若病程日久，或失治誤治，陰損及陽，正氣日衰，則可見陰陽俱損之證。癥見小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)等，舌苔淡白而干，脈沉細無力。代表方為金匱腎氣丸，常用藥物有附子、桂枝、熟地、山萸肉、懷山藥、茯苓等。此外，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，常規(guī)體檢的普及，很多患者并無明顯的“三多一少”癥狀，僅于體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，此類患者現(xiàn)代臨床最為多見，常表現(xiàn)有輕度乏力，不耐勞累，腰膝酸軟、自汗盜汗等癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細。本證多屬氣陰兩虛，治當益氣養(yǎng)陰，扶正固本。代表方為祝氏降糖方、參芪地黃湯等。常用藥物有黃芪、人參（黨參）、生熟地、丹皮、葛根、山藥、蒼術(shù)、丹參等。同時，中醫(yī)學(xué)有“久病入絡(luò)”之說，消渴之病多伴有瘀血的病變，故對于上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的藥物，如丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等?？傊?，臨證當遵《內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之。”之意，謹守病機，各司其屬，方能辨證準確，有的放矢。
由于環(huán)境因素在糖尿病病程中起著非常重要的作用，因此，教育患者科學(xué)合理飲食、起居，運動、鍛煉等，在防治糖尿病過程中起著非常關(guān)鍵的作用。中醫(yī)學(xué)歷來重視養(yǎng)生保健，亦積累了很多行之有效的方法，以防病健身。如《儒門事親，三消之說當從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！逼渲?，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。唐代的王燾還提出了限制米食、肉食及水果等理論。他強調(diào)，不節(jié)飲食“縱有金丹亦不可救!”《外臺秘要》中提到：“食畢即行走，稍暢而坐”，主張每餐食畢，出庭散步，指出了合理運動的重要性。上述認識和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是完全一致的。此外，中醫(yī)還非常注重修養(yǎng)心性，《內(nèi)經(jīng)》指出“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。糖尿病的發(fā)生和發(fā)展都和情緒有一定關(guān)系。因此要教育糖尿病患者正確對待生活和疾病，“節(jié)喜怒”，“減思慮”，保持心情舒暢、氣血流通，以利病情的控制和康復(fù)。當然，并非所有的糖尿病患者都適用中醫(yī)藥治療，如患者自身沒有或僅有極少量的胰島素分泌，則需依賴外源的胰島素來維持正常的生理需要，然而，在治療過程中合理的應(yīng)用中醫(yī)藥方法，揚長避短，選擇好適應(yīng)證，?？墒盏绞掳牍Ρ兜男Ч?。